委 

托 

人

，男/女，    年    月    日出生，   族，单位及职务

，住址                            ，电话

受

委

托

人

1—2

名

，男/女，    年    月    日出生，   族，单位及职务

，住址                            ，电话

，男/女，    年    月    日出生，   族，单位及职务

，住址                            ，电话

委托

原因

上列委托人因与                    纠纷一案，根据法律规定，该委托人

自愿委托上列受委托人并经其同意为诉讼代理人。

委托

权限

一、代为向人民法院提起诉讼；

二、代为反驳对方当事人的诉讼请求，进行辩论；

三、代为提出回避申请，收集提供证据；

四、代为收取人民法院送达的各种法律文书；

五、代为收取调解即时或部分履行过程中产生的一切款、物、凭证；

六、代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，代为签署和解协议，提起

反诉或者上诉。

注意：第一、二、三、四、五项为一般代理权限，第六项为特别授权。委托人需在委托权限数字上挑勾。

签名或

盖  章

委托人                   受委托人

                双方签署时间        年   月    日