申 请 书 

（申请宣告公民死亡） 

申请人姓名:     性别:   ，   年  月  日出生，民族:   工作单位及职务:         家庭住址     联系电话:     

被申请人姓名:     性别:   ，   年  月  日出生，民族:   工作单位及职务:         家庭住址     联系电话:     

请求事项： 

请求人民法院宣告被申请人XX死亡。

事实和理由：

 （写明：申请人与被申请人的身份关系，被申请人下落不明的时间，申请宣告被申请人死亡的原因及法律依据）

 此致

    天津市武清区人民法院

                              申请人（签名）:        

（此处要求原告本人亲笔签字）

                                       年    月    日

备注：

         1、  立案时请提交申请人的个人身份证；申请人与被申请人身份关系证明（户口本或派出所证明）；

     以上均需提供复印件一份（并带原件以供核对）；并提供公安机关出具的被申请人下落不明的证明原件；

         2、申请人须按照以下顺序，一、配偶；二、父母，子女；三、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女；四、其他有民事权利义务关系的人。顺序在先的申请人有排他效力，有在先的顺序的排除在后顺序，同顺序的权利平等；

         3、被申请人住所地必须为天津市武清区；

         4、申请书一式二份,用黑色签字笔书写或打印，不得涂改；

         5、申请书与证据材料左侧留足两公分装订线；

         6、以上材料均需使用A4规格纸张。