申请书　

　 （申请宣告公民无民事行为能力）　

申请人姓名:　　 性别:　 ，　 年　月　日出生，民族:　 工作单位及职务:　　　　　家庭住址　　 联系电话:　　

被申请人姓名:　　 性别:　 ，　 年　月　日出生，民族:　 工作单位及职务:　　　　　家庭住址　　 联系电话:　　

　　请求事项：

　　 请求法院宣告被申请人为无民事行为能力人，并指定申请人为被申请人的监护人。

　　事实和理由：

　　（写明：申请人与被申请人的身份关系，因何种原因宣告被申请人丧失民事行为能力，申请人申请被申请人为无民事行为能力人的法律依据）

　　此致

　　　　天津市武清区人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人（签名）:　　　　

（此处要求原告本人亲笔签字）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

　备注：

　　1、　立案时请提交申请人、被申请人的个人身份证；申请人与被申请人身份关系证明（户口本或派出所证明、居委会证明或工作单位证明亦可）；以上均需提供复印件一份（并带原件以供核对）。被申请人病例、诊断证明或具有法律效力的无民事行为能力鉴定书，需提供原件；

　　2、申请人必须是被申请人的近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女以及其他与被申请人有民事权利义务关系的人；

　　3、被申请人住所地必须为天津市武清区；

　　4、申请书一式二份,用黑色签字笔书写或打印，不得涂改；

　　5、申请书与证据材料左侧留足两公分装订线；

　　6、以上材料均需使用A4规格纸张。